Coparticipação e franquia: foco em controle financeiro e transparência. Será?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa nº 433 que contém atualizações na aplicação de coparticipação e franquia em planos de saúde.

A normatização dos mecanismos financeiros de regulação foi abordada pela ANS em diversos momentos. Em 2016, as discussões ganharam mais força com a constituição de um Grupo Técnico específico sobre o assunto. Mas, afinal, o que essa resolução normativa poderá mudar?

Antes de tudo, devemos entender o que significa cada categoria:

Coparticipação
       A coparticipação é o valor que o consumidor paga para a operadora por conta da realização de um exame, consulta ou outros procedimentos.

Franquia
      A franquia é a porcentagem estabelecida no contrato, dentro do qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. A empresa só se responsabiliza pelo que ultrapassar esse limite.

A nova norma para cobrança estipula regras para as duas modalidades explicadas a cima, vejamos:

- Estabelece um percentual máximo (40%) a ser cobrado pelos procedimentos realizados, determinando limites para o valor total pago mensalmente e anualmente.
- Mais de 250 procedimentos são isentos da cobrança de coparticipação, como exames preventivos, consultas com médicos generalistas e tratamentos de doenças crônicas.
- Proíbe o uso de coparticipação e franquia diferenciada por doença ou patologia.
- Determina um valor fixo e único para atendimentos de pronto-socorro e internação, não importando a quantidade e o tipo de procedimento. O beneficiário deve ser avisado e não poderá pagar acima de 50% do valor da mensalidade.

O contrato deve possuir todas as informações importantes detalhadas de forma clara como, por exemplo, quais procedimentos terão ou não a cobrança de coparticipação e franquia e os valores fixos pertinentes aos atendimentos em pronto-socorro e internação.

Quais procedimentos não podem ser cobrados?

É estabelecido que alguns procedimentos – exames preventivos, consultas com clínicos generalistas, exames de pré-natal, exames de triagem neonatal e tratamentos de doenças crônicas – serão isentos de cobrança de coparticipação ou franquia.

No caso de consultas, o usuário tem direito a quatro consultas por ano sem cobrança (em casa ou em consultório) que forem realizadas com médicos generalistas (clínico geral, pediatra, geriatra, ginecologista).

Os exames preventivos isentos de cobrança são:

- Mamografia em mulheres de 40 e 69 anos: 1 exame a cada 2 anos
- Citologia oncótica cérvico-uterina em mulheres de 21 a 65 anos: 1 exame por ano
- Sangue oculto nas fezes em adultos de 50 a 75 anos: 1 exame por ano
- Colonoscopia em adultos de 50 a 75 anos
- Glicemia de jejum em adultos acima de 50 anos: 1 exame ao ano
- Hemoglobina glicada em pacientes diabéticos: 2 exames ao ano
- Lipidograma em mulheres acima de 45 anos e homens acima de 35 anos: 1 exame ao ano
- Teste HIV e sífilis: 1 exame ao ano

Não há limites de número de consultas para tratamentos crônicos como hemodiálise, radioterapia, quimioterapia, hemoterapia crônica e imunobiológicos para doenças definidas nas Diretrizes de Utilização.

Motivos para a atualização e suspensão

Essa normativa tem como objetivo preencher as lacunas e falhas presentes na legislação para proteger os consumidores novos de possíveis gastos inesperados em cobranças de coparticipação e franquia, garantindo maior transparência, clareza e segurança jurídica.

O debate tornou-se fundamental pois, segundo Rodrigo Aguiar – diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS –, a representatividade desses planos teve um crescimento de 22% para 52% no mercado.

A presidente do Supremo Tribunal Federal, Cármen Lúcia, suspendeu no dia 16 de Julho a resolução da ANS, pois da forma como foi aprovada poderia trazer instabilidade jurídica. A decisão ainda será analisada pelo descritor da ação, ministro Celso de Mello, e depois validada ou derrubada pelo plenário do STF. Segundo a OAB (Ordem dos Advogados do Brasil), a norma da ANS desfigurou o padrão legal de proteção ao consumidor e só poderia ser atualizada com a aprovação do Congresso.

A ANS afirmou que não foi notificada oficialmente sobre a decisão da ministra. Na nota divulgada, é ressaltado que a norma foi modificada “observando rigorosamente o rito para edição de ato administrativo normativo, especialmente quanto à oportunidade de participação da sociedade”. Além disso, foi analisada pela AGU (Advocacia Geral da União) que não encontrou nenhuma irregularidade no texto.

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Fonte 1: ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)

Fonte 2: Exame (Abril)